【2022年9月25日開催】第13回 放射線ホルミシス講演会 参加申込フォーム

下記フォームよりお申し込みください。
ＦＡＸでお申し込みの場合は申込用紙をダウンロードしてご利用ください。

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【申込期限】2022年9月10日

【参加費について】5,000円/1人
参加費は申込み受付メールを受信後、下記口座にお振込みください。
≪振込先口座≫
三井住友銀行　新宿通支店
普通　No. 8 0 8 5 3 1 8
一般社団法人ホルミシス臨床研究会

※振込手数料はご負担ください。
※振込人名は参加申込みに記載されたお名前でお振込みください。
※入金確認後「参加申込書確認押印済証」をメールにてお送り致します。

【お問合せ先】
一般社団法人ホルミシス臨床研究会
事務局　椎名芳秀
〒136-0071 東京都江東区亀戸6-1-15 コロネード日馬504
TEL(代表）:０９０－３１３７－４４５１
TEL(直通) ：０７０－６５１２－６５６８
FAX：０３－３８６１－３５７５
Email：info@thar.or.jp

FAXでお申し込みされる方はコチラから申込用紙をダウンロードしてください。

 

    会員区分 (必須)
    特別賛助会員賛助会員一般会員（個人含）

     

    ※住所（会社・団体に所属している方は、会社・団体の住所をご記入ください）

     

    ※参加者氏名 (必須)

    出席者全員のお名前をご記入ください。
    　　

    ※参加費入金の有無 (必須)

    　　入金済み未入金


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